Можно ли перелечить канал зуба, не снимая коронку

Под коронкой зуб может заболеть через год, через пять или через десять лет после установки. Чаще всего причина в каналах: старое пломбирование не выдержало, бактерии проникли к верхушке корня, вокруг неё началось воспаление. Канал нужно перелечить, и у пациента сразу возникает вопрос: неужели придётся снимать коронку, за которую отдано немало денег? Во многих случаях не придётся. Современная эндодонтия позволяет пройти к каналам прямо через коронку и сохранить её. Но такой путь подходит не каждому зубу, и выбор между "лечить через коронку" и "снимать" врач делает после диагностики. Разбираем, от чего зависит решение и как проходит лечение.

Почему зуб под коронкой приходится перелечивать

Коронку почти всегда ставят на зуб, в котором раньше лечили каналы. Если тогда что-то было сделано не до конца, проблема может долго не давать о себе знать, а потом проявиться уже под готовой конструкцией. Самые частые причины такие.

• Каналы запломбированы не на всю длину. Незаполненная часть канала становится резервуаром для бактерий.
• Пропущенный канал. У жевательных зубов бывает больше каналов, чем ожидается, и без увеличения один из них легко не заметить.
• Негерметичная реставрация под коронкой. Если край коронки или культя под ней пропускают слюну, бактерии со временем проникают в канал сверху.
• Новое воспаление у верхушки. Иногда очаг, который был при первом лечении, полностью не зажил и со временем обострился.

Проявляется это по-разному: боль при накусывании, ощущение "выросшего" зуба, припухлость или свищ на десне. Нередко симптомов нет, и проблему находят на снимке перед другим лечением или при плановом осмотре. Тогда решение принимают по рентгенологической картине: если у верхушки корня видно воспаление, канал рекомендуют перелечить, даже если зуб не беспокоит.

Как можно пройти к каналу через коронку

Принцип простой: в жевательной поверхности коронки (у передних зубов – с внутренней стороны) врач формирует небольшое отверстие. Через него он проходит к полости зуба, находит устья каналов, распломбировывает их, очищает и пломбирует заново. После этого отверстие в коронке плотно закрывают пломбировочным материалом.

Звучит буднично, но технически это одна из непростых задач. Коронка закрывает естественные ориентиры зуба: врач не видит, как наклонён корень, где проходит граница культи, на какой глубине начинаются каналы. Ось коронки не всегда совпадает с осью корня: если коронку в своё время ставили с поправкой на эстетику, отклонение может быть заметным. Ошибка в направлении грозит перфорацией – сквозным повреждением стенки корня или дна полости зуба.

Поэтому такую работу выполняют с опорой на рентгенологическую диагностику и компьютерную томографию и под операционным микроскопом. Томография показывает положение корней и каналов в объёме, а микроскоп позволяет видеть дно полости даже через небольшое отверстие.

Когда коронку можно оставить

Решение зависит не только от зуба, но и от самой коронки. Если она хорошая, сохранять её имеет смысл. Если с ней есть проблемы, сохранение может обернуться повторной работой.

Важный момент: даже если коронка выглядит идеально, окончательную оценку врач даёт после осмотра края конструкции и снимков. Иногда кариес под коронкой обнаруживают только при её снятии, и тогда лечение через неё становится бессмысленным: инфекция останется на месте.

Когда коронку лучше снять

Есть ситуации, когда сохранение коронки мешает самому лечению.

Штифт или литая вкладка в канале

Многие старые коронки стоят на металлических штифтах или литых культевых вкладках. Чтобы перелечить канал, штифт нужно извлечь. Небольшой стекловолоконный штифт иногда удаётся убрать через доступ в коронке, но массивную металлическую вкладку через узкое отверстие достать практически невозможно без риска повредить корень. В таких случаях коронку снимают.

Подозрение на трещину

Если симптомы похожи на трещину корня, врачу нужен широкий обзор зуба. Через отверстие в коронке трещину часто не увидеть, поэтому конструкцию снимают и осматривают зуб целиком под микроскопом.

Коронка всё равно отслужила своё

Если пациент планирует менять коронку по эстетическим причинам или конструкция уже имеет дефекты, логично сначала её снять, перелечить канал с полноценным доступом и затем сделать новую. Это проще и предсказуемее.

Имеет ли значение материал коронки

Да, и заметное. От материала зависит, насколько легко сформировать доступ и насколько надёжно потом закрыть отверстие.

Металлокерамика

Состоит из металлического каркаса и керамической облицовки. Через неё работать можно, но облицовка хрупкая, и при формировании доступа есть риск скола керамики вокруг отверстия. Врач работает специальными алмазными борами с охлаждением, медленно и аккуратно.

Диоксид циркония

Очень прочный материал. Сформировать в нём доступ сложнее и дольше, но цирконий менее склонен к сколам. При правильной технике отверстие получается ровным, а после закрытия коронка продолжает служить.

Цельнокерамические коронки

Коронки из прессованной керамики эстетичны, но при формировании доступа могут дать микротрещины. Каждый случай оценивается индивидуально, и иногда безопаснее заменить такую коронку после лечения.

Металлические коронки

Технически работать через металл проще всего, но такие коронки сейчас встречаются реже и часто уже имеют дефекты прилегания.

Как проходит лечение через коронку

Повторное лечение каналов обычно занимает 1–3 визита. Количество зависит от сложности каналов, наличия воспаления и того, нужна ли временная лечебная паста. В "Апексе" такие случаи берёт Павел Андреевич Шмидт – эндодонтист, специализирующийся на сложных каналах и повторном лечении.

Подробнее о том, какие задачи решаются с помощью увеличения, рассказано на странице лечения зубов под микроскопом. При перелечивании через коронку микроскоп особенно важен: рабочее поле ограничено размером отверстия, и без увеличения дно полости практически не видно.

Что будет с коронкой после лечения

Если доступ закрыт правильно, коронка продолжает выполнять свою функцию. Композитная пломба в отверстии со временем может немного потемнеть по краю, её при необходимости обновляют. На металлокерамике пломба выглядит практически незаметно на жевательной поверхности, а у передних зубов она расположена с внутренней стороны и не видна при улыбке.

Стоит понимать и ограничения. Отверстие несколько ослабляет коронку, особенно керамическую. Если конструкция уже немолодая, врач может порекомендовать через некоторое время запланировать её замену. Это не обязательная мера, а вопрос, который обсуждают с ортопедом с учётом состояния зуба и пожеланий пациента.

Если к каналу через коронку не подобраться

Иногда коронку снимать нежелательно, а пройти к верхушке через канал нельзя: мешает массивный штифт, сломанный инструмент или сильно изогнутый корень. Тогда рассматривают хирургический путь – резекцию верхушки корня. Врач подходит к очагу со стороны десны, удаляет кончик корня вместе с воспалёнными тканями и запечатывает канал снизу. Коронка при этом остаётся на месте.

Резекция подходит не всегда: важны длина корня, расположение зуба, состояние кости. Решение о ней тоже принимают по томографии.

Вопросы, которые задают чаще всего

Больно ли лечить канал через коронку?

Лечение проходит под местной анестезией, и ощущения не отличаются от обычного лечения каналов. Вибрация при формировании доступа в коронке чувствуется, но она не болезненна. После процедуры зуб может несколько дней реагировать на накусывание, это нормальная реакция тканей вокруг корня.

Что выгоднее: лечить через коронку или сразу менять её?

Если коронка в хорошем состоянии, лечение через неё обычно обходится дешевле, ведь не нужно изготавливать новую конструкцию. Но если коронка уже с дефектами, экономия оказывается временной: через год-два её всё равно придётся менять, а канал к тому моменту уже будет перелечен. Поэтому сравнивать стоит не цену одного визита, а итоговый результат.

Можно ли жевать на зуб сразу после лечения?

Да, после полного закрытия доступа композитом нагрузку разрешают в тот же день. Пока действует анестезия, лучше воздержаться от еды, а в первые дни не нагружать зуб очень твёрдой пищей.

Что если после лечения через коронку зуб всё равно заболит?

Сначала врач проверяет, не связан ли дискомфорт с прикусом или с нормальным заживлением. Если на контрольном снимке очаг не уменьшается, обсуждают следующий шаг: повторную ревизию каналов или резекцию верхушки корня.

Что важно запомнить

• Перелечить канал без снятия коронки можно, если коронка в хорошем состоянии и положение корня позволяет безопасно пройти к каналам.
• Если есть кариес под коронкой, дефекты конструкции, массивный штифт или подозрение на трещину, коронку обычно снимают.
• Для такой работы нужны томография и микроскоп: коронка скрывает ориентиры зуба.
• После лечения отверстие закрывают композитом, и коронка продолжает служить.
• Успех лечения оценивают по контрольным снимкам через 6–12 месяцев.