Зубы мудрости окружены множеством мифов и противоречивых мнений. Одни стоматологи рекомендуют удалять их превентивно в молодом возрасте, не дожидаясь проблем. Другие придерживаются выжидательной тактики, удаляя только при наличии показаний. Пациенты слышат страшные истории об осложнениях, болезненном удалении, длительном восстановлении. В интернете циркулируют утверждения, что удаление восьмерок портит прикус, меняет форму лица, нарушает энергетические меридианы.
Между тем зубы мудрости представляют собой обычные моляры, которые прорезываются позже остальных, в возрасте 17-25 лет, иногда позже. Проблемы с ними возникают часто, но не всегда. По статистике, около 70% людей сталкиваются с осложнениями при прорезывании или после него. Это связано с эволюционными изменениями: челюсти современного человека уменьшились, места для восьмых зубов часто не хватает. Разберемся, что правда, а что миф, когда действительно нужно удалять зубы мудрости, а когда можно сохранить.
Анатомия и особенности зубов мудрости
Зубы мудрости, или третьи моляры, являются последними в зубном ряду, восьмыми по счету от центра. Всего их четыре: два на верхней челюсти и два на нижней. У некоторых людей закладываются не все восьмерки, у кого-то они вообще отсутствуют генетически. Это называется первичная адентия и встречается примерно у 10-15% населения. Отсутствие зубов мудрости считается вариантом нормы и даже эволюционным преимуществом.
Прорезывание восьмых зубов происходит значительно позже остальных. Все постоянные зубы обычно прорезываются к 12-14 годам, зубы мудрости начинают прорезываться в 17-25 лет, у некоторых людей процесс растягивается до 30 лет и позже. Позднее прорезывание связано с тем, что челюсти к этому времени полностью сформированы, рост костей завершен. Зубу приходится пробиваться через уже плотную костную ткань и десну.
Корни зубов мудрости могут иметь различную форму: от одного прямого до трех-четырех изогнутых. Нижние восьмерки обычно имеют два корня, часто сросшихся или сильно изогнутых. Верхние восьмерки могут иметь три корня, иногда четыре. Анатомия корней непредсказуема, точно оценить ее можно только на рентгеновском снимке или компьютерной томографии. Сложная форма корней усложняет удаление и повышает риск осложнений.
Расположение восьмых зубов в челюсти часто неправильное из-за недостатка места. Зуб может прорезываться под углом, упираясь в соседний седьмой зуб (горизонтальное или медиальное положение). Может оставаться полностью в кости (ретенция) или частично прорезаться (полуретенция). Нижние восьмерки находятся близко к нижнечелюстному каналу, в котором проходит нерв и сосуды. Верхние восьмерки могут располагаться близко к гайморовой пазухе.
Проблемы, связанные с зубами мудрости
Перикоронит представляет собой воспаление десневого капюшона над прорезывающимся зубом. Между зубом и нависающей десной образуется карман, в котором скапливаются остатки пищи, размножаются бактерии. Развивается воспаление, отек, боль при глотании, открывании рта, иногда повышается температура. Перикоронит склонен к рецидивам: после стихания воспаления через несколько месяцев проблема возвращается. Без лечения может развиться абсцесс, флегмона.
Кариес восьмого зуба развивается легко из-за затрудненной гигиены. Зубная щетка плохо достает до самых дальних зубов, налет накапливается. Если зуб прорезался под углом, создается труднодоступный промежуток между восьмым и седьмым зубом, где активно развивается кариес. Лечение восьмых зубов технически сложно: ограниченный доступ, труднодоступность, сложная анатомия корневых каналов. Качество лечения часто страдает, зуб быстро разрушается повторно.
Кариес седьмого зуба на задней поверхности часто развивается из-за давления неправильно расположенной восьмерки. Седьмой зуб функционально важен, его потеря критична для жевания.
Киста зуба мудрости образуется вокруг коронки ретенированного (непрорезавшегося) зуба или у верхушек корней. Фолликулярная киста развивается из зубного фолликула, окружающего коронку. Радикулярная киста формируется у корней при хроническом воспалении. Кисты растут медленно, бессимптомно, могут достигать больших размеров, разрушая челюстную кость. Обнаруживаются случайно на рентгеновских снимках или при развитии осложнений: нагноение, патологический перелом челюсти.
Давление на соседние зубы возникает при неправильном положении восьмерки. Зуб мудрости, прорезываясь под углом или оставаясь в кости, создает постоянное давление на корень седьмого зуба. Это может вызывать резорбцию (рассасывание) корня соседнего зуба, боль, расшатывание. Существует теория, что давление восьмерок вызывает скученность передних зубов у взрослых, хотя это утверждение остается спорным и не имеет однозначных научных подтверждений.
Миф первый: зубы мудрости всегда нужно удалять
Утверждение, что все зубы мудрости подлежат обязательному удалению, является мифом. Если восьмой зуб прорезался полностью, стоит правильно, не вызывает проблем, участвует в жевании, доступен для гигиены и лечения при необходимости, удалять его не нужно. Такие зубы встречаются реже, но они есть, особенно на верхней челюсти, где больше места. Правильно прорезавшийся здоровый зуб мудрости выполняет свою функцию и может служить десятилетиями.
Превентивное удаление всех восьмерок практикуется в некоторых странах, особенно в США. Американская ассоциация челюстно-лицевых хирургов рекомендовала профилактическое удаление зубов мудрости в молодом возрасте (до 25 лет), пока корни не сформированы полностью и удаление проходит легче. Однако эта рекомендация подвергается критике, так как означает удаление здоровых зубов, что противоречит принципу минимальной инвазивности.
Европейский подход более консервативен: наблюдение и удаление по показаниям. Британская национальная служба здравоохранения не рекомендует профилактическое удаление бессимптомных зубов мудрости, так как риски операции (боль, отек, редко повреждение нерва, инфекция) не всегда оправдывают потенциальную пользу. Удалению подлежат зубы, которые вызывают проблемы или имеют высокий риск их развития в будущем.
Решение об удалении принимается индивидуально на основании клинического осмотра, рентгенологического обследования, оценки положения зуба, наличия проблем, возраста пациента, общего состояния здоровья. Нет универсального правила для всех. Задача врача заключается в том, чтобы объяснить пациенту риски и преимущества разных подходов, помочь принять взвешенное решение.
Миф второй: удаление восьмерок портит прикус
Утверждение, что удаление зубов мудрости изменяет прикус или вызывает смещение других зубов, не подтверждается научными исследованиями. Зубы мудрости расположены в конце зубного ряда и практически не участвуют в формировании прикуса. Их удаление не создает промежутка в функциональной зоне, не меняет окклюзионные контакты между зубами верхней и нижней челюсти.
Исследования ортодонтов показывают, что скученность передних зубов у взрослых, которая иногда развивается в возрасте 20-30 лет, не связана напрямую с прорезыванием зубов мудрости. Скученность вызвана продолжающимся ростом нижней челюсти в переднезаднем направлении, возрастными изменениями в связочном аппарате, давлением губ и языка. Удаление восьмерок не предотвращает и не вызывает скученность. Сохранение проблемных восьмерок также не защищает от скученности.
Теория о том, что давление прорезывающихся восьмерок сдвигает весь зубной ряд вперед, вызывая скученность, популярна среди пациентов, но не имеет научного подтверждения.
Изменение формы лица после удаления зубов мудрости также является мифом. Восьмые зубы не влияют на высоту прикуса, положение челюстей, форму лица. Они расположены слишком далеко сзади, чтобы поддерживать щеки или влиять на овал лица. Изменения лица, которые иногда приписывают удалению восьмерок, на самом деле являются естественными возрастными изменениями, которые происходят в том же возрасте, когда обычно удаляют зубы мудрости.
Миф третий: удаление всегда болезненно и опасно
Современные методы анестезии обеспечивают полное обезболивание во время удаления зуба мудрости. Местная анестезия блокирует проведение болевых импульсов, пациент не чувствует боли, только давление и манипуляции. Анестетики последнего поколения (артикаин, мепивакаин) действуют быстро, эффективно, безопасны. При повышенной тревожности возможна седация закисью азота или внутривенными препаратами, когда пациент находится в полусне, расслаблен, не помнит процедуру.
После прекращения действия анестезии появляется боль, но она контролируется обезболивающими препаратами. Обычно достаточно нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, кеторолак), принимаемых первые 2-3 дня. Боль средней интенсивности, усиливается при сложном удалении с распиливанием зуба, отслаиванием десны, удалением кости. При простом удалении прорезавшегося зуба боль минимальна, проходит за 1-2 дня.
Осложнения после удаления зубов мудрости возможны, но встречаются нечасто при правильной технике. Альвеолит (воспаление лунки) развивается в 2-5% случаев, чаще при сложном удалении нижних восьмерок, у курильщиков, при несоблюдении рекомендаций. Кровотечение возникает редко, обычно у людей с нарушениями свертываемости или принимающих антикоагулянты. Повреждение нерва с онемением губы, языка, подбородка встречается в 0,5-2% случаев при удалении нижних восьмерок, расположенных близко к нижнечелюстному каналу.
Большинство удалений зубов мудрости проходят без осложнений. Отек, дискомфорт, ограничение открывания рта в течение нескольких дней являются нормальной реакцией на хирургическое вмешательство, а не осложнением. Соблюдение рекомендаций врача (холод в первые сутки, мягкая пища, ограничение нагрузок, отказ от курения) значительно снижает риск проблем. Опыт хирурга, правильное планирование операции на основе рентгеновских снимков минимизируют риски.
Показания к удалению зубов мудрости
Рецидивирующий перикоронит является абсолютным показанием к удалению. Если воспаление десневого капюшона повторяется дважды и более, несмотря на промывания и антибиотики, зуб нужно удалять. Иссечение капюшона помогает редко, так как десна нарастает снова, проблема возвращается. Хронический перикоронит может привести к распространению инфекции на окружающие ткани, развитию абсцесса, флегмоны, остеомиелита.
Кариес восьмого зуба, особенно если он обширный, множественный или поражает корень, служит показанием к удалению. Лечение восьмерок технически сложно из-за ограниченного доступа. Качество эндодонтического лечения (чистка и пломбирование каналов) часто страдает. Зуб после лечения быстро разрушается повторно. Если зуб можно качественно вылечить, он функционален, участвует в жевании, лечение оправдано. Но часто удаление является более рациональным решением.
Кариес седьмого зуба на задней поверхности из-за давления восьмерки требует удаления восьмого зуба. Седьмой моляр функционально важен, его нужно сохранить любой ценой. Если восьмерка своим неправильным положением разрушает соседний зуб, создает условия для скопления налета, ее удаляют, затем лечат седьмой зуб. Сохранение проблемной восьмерки в ущерб седьмому зубу недопустимо.
Ретенированный зуб мудрости с кистой подлежит удалению вместе с кистой. Киста разрушает челюстную кость, может нагноиться, привести к патологическому перелому челюсти.
Неправильное положение зуба (горизонтальное, под углом), упирающегося в соседний зуб, является показанием к удалению. Такой зуб никогда не прорежется нормально, будет постоянно создавать проблемы: давление на соседний зуб, воспаление, кариес. Чем раньше удалить, тем проще процедура и меньше риск повреждения соседнего зуба. Полностью ретенированный зуб в кости без патологии может наблюдаться, но требует контроля раз в 1-2 года.
Когда можно сохранить зуб мудрости
Полностью прорезавшийся зуб мудрости, который стоит правильно, имеет антагониста на противоположной челюсти, участвует в жевании, доступен для чистки и лечения, можно и нужно сохранять. Такие зубы выполняют свою функцию, служат опорой для мостовидных протезов в случае потери соседних зубов в будущем. Здоровый функциональный зуб мудрости является ценным активом, удалять его без показаний неразумно.
Зуб мудрости, используемый как опора для протеза, сохраняется даже при наличии некоторых проблем. Если удален седьмой зуб, восьмерка может служить опорой для мостовидного протеза или одиночной коронки. В этом случае восьмой зуб лечат, укрепляют, используют в протезировании. Альтернативой является имплантация на место седьмого зуба, но если восьмерка здорова или поддается лечению, ее использование экономически выгоднее.
Ортодонтическое лечение иногда требует сохранения восьмерок. В некоторых случаях ортодонт планирует использовать зуб мудрости как опору для перемещения других зубов или как замену удаленному соседнему зубу. Восьмерку можно переместить на место удаленного седьмого зуба ортодонтически или хирургически (аутотрансплантация). Решение о сохранении или удалении в контексте ортодонтического лечения принимается совместно ортодонтом и хирургом.
Бессимптомный полностью ретенированный зуб без патологии может наблюдаться. Если на рентгене видно, что зуб полностью погружен в кость, расположен правильно, вокруг него нет кисты, воспаления, он не давит на соседний зуб, можно не удалять его. Рекомендуется контрольный рентген раз в 1-2 года для оценки динамики. Если зуб начинает прорезываться, появляется киста, возникают жалобы, тактика меняется на удаление.
Оптимальный возраст для удаления
Молодой возраст (18-25 лет) считается оптимальным для удаления проблемных зубов мудрости по нескольким причинам. Корни восьмерок еще не полностью сформированы, что облегчает удаление. Кость молодая, менее плотная, легче поддается манипуляциям. Заживление происходит быстрее благодаря хорошей регенерации. Риск осложнений, особенно повреждения нижнечелюстного нерва, ниже при неполностью сформированных корнях.
После 30-35 лет удаление зубов мудрости технически сложнее. Корни полностью сформированы, часто изогнуты, сращены. Кость плотнее, хуже восстанавливается. Заживление медленнее, отек и боль могут быть более выраженными. Риск альвеолита, повреждения нерва выше. Однако это не означает, что после 30 удалять нельзя. Удаляют зубы мудрости в любом возрасте по показаниям, просто в молодости процедура обычно проходит легче.
Детям и подросткам до 16-17 лет восьмерки обычно не удаляют, так как их корни еще не сформированы, зубы могут изменить положение при прорезывании. Исключение составляют случаи, когда зачаток восьмого зуба мешает ортодонтическому лечению или вызывает патологию. В таких ситуациях хирург может удалить зачаток зуба до его полного формирования по направлению ортодонта.
Беременность не является противопоказанием к удалению зуба мудрости при острой необходимости (абсцесс, флегмона, сильная боль). Плановое удаление лучше отложить на период после родов.
Как проходит удаление зуба мудрости
Подготовка к удалению включает осмотр, рентгенологическое обследование (панорамный снимок или КТ), оценку положения зуба, близости к нервам и сосудам, планирование операции. Врач собирает анамнез: аллергии, хронические заболевания, принимаемые лекарства. При приеме антикоагулянтов может потребоваться согласование с лечащим врачом, временная отмена или коррекция дозы. Перед операцией не нужно голодать, наоборот, лучше поесть, так как после удаления жевать будет некомфортно.
Анестезия проводится инфильтрационная (для верхних зубов) или проводниковая (для нижних), блокирующая целую ветвь нерва. Анестетик вводится за 5-10 минут до начала манипуляций, чтобы подействовал. Врач проверяет эффективность анестезии прикосновением инструмента. Если чувствительность сохраняется, добавляет анестетик. При правильной анестезии пациент не испытывает боли, только ощущение давления, хруста при извлечении зуба.
Простое удаление прорезавшегося зуба занимает 10-20 минут. Врач захватывает коронку щипцами, раскачивает зуб, расширяя лунку, извлекает. Накладывает на лунку марлевый тампон для остановки кровотечения. Швы обычно не требуются. Пациент прикусывает тампон 20-30 минут, затем удаляет его дома. Кровотечение останавливается, образуется кровяной сгусток, защищающий лунку.
Сложное удаление ретенированного или полуретенированного зуба требует разреза десны, удаления части костной ткани, распиливания зуба на части, извлечения по фрагментам. Процедура занимает 30-60 минут. После извлечения зуба лунку промывают антисептиком, при необходимости закладывают кровоостанавливающую или противовоспалительную губку, накладывают швы. Швы снимают через 7-10 дней или используют рассасывающийся материал.
Восстановление после удаления
Первые сутки являются критическими для формирования кровяного сгустка в лунке. Нельзя полоскать рот интенсивно, сплевывать с силой, пить через трубочку, курить. Эти действия создают отрицательное давление, могут сорвать сгусток, вызвать кровотечение и альвеолит (сухая лунка). Можно делать ванночки: набрать в рот антисептик (хлоргексидин), подержать 30 секунд, аккуратно выплюнуть без полоскания.
Холод на область удаления в первые часы уменьшает отек и боль. Прикладывайте лед, завернутый в полотенце, на 15 минут с перерывами каждый час в течение первых 3-4 часов после удаления. Не держите лед постоянно, это может вызвать обморожение тканей. Со вторых суток холод уже не эффективен, можно делать теплые компрессы для улучшения кровообращения и рассасывания отека.
Питание первые дни должно быть мягким, не горячим, не острым. Супы, каши, йогурты, мягкие фрукты, смузи подходят. Жуйте на противоположной стороне. Избегайте твердой, липкой, горячей пищи, которая может травмировать лунку или сорвать сгусток. Пейте достаточно жидкости, но не через трубочку. Алкоголь исключите минимум на неделю, он расширяет сосуды, может спровоцировать кровотечение, замедляет заживление.
Гигиена остальных зубов продолжается в обычном режиме, но область удаления обходите стороной первые 2-3 дня. Затем можно аккуратно чистить мягкой щеткой.
Физическая активность ограничивается на 3-5 дней. Избегайте спортзала, бега, подъема тяжестей. Физические нагрузки повышают давление, могут спровоцировать кровотечение, усилить отек. Легкие прогулки допустимы. Не наклоняйтесь вниз головой, не поднимайте тяжести. Спите на высокой подушке, это уменьшает отек. Полное заживление мягких тканей происходит за 2-3 недели, костной ткани за 2-3 месяца.
Когда обращаться к врачу после удаления
Усиливающаяся боль через 2-3 дня после удаления может указывать на альвеолит. В норме боль должна постепенно уменьшаться. Если она нарастает, появляется неприятный запах изо рта, привкус, повышается температура, нужно обратиться к врачу. Альвеолит лечат промыванием лунки, закладыванием лекарства, иногда требуется кюретаж лунки под анестезией.
Кровотечение, которое не останавливается через несколько часов после удаления или возобновляется на следующий день, требует обращения к врачу. Небольшая кровоточивость, розовая слюна в первые сутки нормальны. Обильное алое кровотечение, которое не прекращается при прикусывании марлевого тампона 30 минут, является поводом для визита. Врач наложит швы или использует кровоостанавливающие средства.
Сильный отек, который мешает открывать рот, глотать, распространяется на шею, требует осмотра. Умеренный отек щеки на 2-3 день после сложного удаления нормален. Но если отек нарастает, появляется температура выше 38 градусов, затруднение дыхания, это может быть признаком инфекции, развития абсцесса или флегмоны. Требуется срочная медицинская помощь, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия.
Онемение губы, подбородка, языка, сохраняющееся более 12 часов после удаления нижнего зуба мудрости, может указывать на повреждение нижнечелюстного нерва. Обычно онемение от анестезии проходит через 2-4 часа. Если оно сохраняется дольше, нужно сообщить врачу. В большинстве случаев это временная нейропраксия (ушиб нерва), чувствительность восстанавливается за несколько недель или месяцев. Редко повреждение стойкое, тогда требуется лечение у невролога.
Стоимость удаления и экономические аспекты
Цена удаления зуба мудрости варьируется в зависимости от сложности. Простое удаление прорезавшегося зуба стоит 2000-4000 рублей. Сложное удаление ретенированного или дистопированного зуба с разрезом десны, удалением кости, наложением швов обходится в 5000-10000 рублей. Удаление под седацией дополнительно 10000-20000 рублей за процедуру. Более точные цены можно уточнить в прайс-листе клиники.
Профилактическое удаление бессимптомных зубов мудрости обходится дешевле, чем лечение осложнений в будущем. Удаление в плановом порядке, когда зуб еще не вызвал проблем, проходит легче, восстановление быстрее. Лечение перикоронита, абсцесса требует курса антибиотиков, нескольких визитов, затем все равно часто заканчивается удалением. Лечение кариеса восьмерки дорогое, результат непредсказуем, зуб может снова разрушиться. Экономически удаление проблемного зуба часто выгоднее попыток его сохранить.
Однако удаление здорового функционального зуба означает необратимую потерю. Если в будущем потребуется протезирование, восьмерка могла бы служить опорой. Имплантация на место седьмого зуба стоит 40000-70000 рублей. Если восьмой зуб сохранен, можно сделать более дешевый мост с опорой на восьмерку. Поэтому решение об удалении здорового зуба должно быть тщательно взвешено.
Стоимость лечения осложнений после удаления (альвеолит, инфекция, повреждение нерва) может превышать стоимость самого удаления. Выбор опытного хирурга важнее экономии на цене операции.
Часто задаваемые вопросы
Нужно ли удалять зуб мудрости, если он не беспокоит?
Если зуб прорезался полностью, стоит правильно, доступен для гигиены, не вызывает кариеса на соседнем зубе, не имеет вокруг себя кисты, удалять его не нужно. Однако если зуб ретенирован (не прорезался), расположен неправильно (горизонтально, под углом), даже при отсутствии жалоб рекомендуется консультация хирурга. Такие зубы имеют высокий риск проблем в будущем. Решение принимается индивидуально на основании рентгена. В молодом возрасте (до 25 лет) удаление проблемных восьмерок проходит легче.
Правда ли, что после удаления зубов мудрости лицо становится уже?
Нет, это миф. Зубы мудрости не влияют на ширину лица, форму челюстей, овал лица. Они расположены слишком далеко сзади, чтобы поддерживать щеки. Изменения лица, которые иногда приписывают удалению восьмерок, на самом деле являются естественными возрастными изменениями или результатом снижения веса. Исследования с измерениями лица до и после удаления восьмерок не показывают значимых изменений ширины или формы лица. Если бы удаление восьмерок меняло лицо, это было бы заметно у миллионов людей, которым их удаляют.
Можно ли удалять сразу все четыре зуба мудрости за один раз?
Технически можно, особенно под седацией или общим наркозом, когда пациент спит. Преимущество в том, что пациент проходит через период восстановления один раз. Недостатки: более длительная операция (1,5-2 часа), более выраженный отек (обе стороны лица), невозможность нормально жевать ни на одной стороне первые дни, выше нагрузка на организм. Чаще рекомендуют удалять по две восьмерки с одной стороны, через месяц-два другую сторону. Или по одному зубу за раз, если нет срочных показаний. Решение зависит от сложности удаления, состояния пациента, его предпочтений.
Что делать, если зуб мудрости растет в щеку?
Зуб мудрости, прорезывающийся в сторону щеки (дистопия в щечную сторону), постоянно травмирует слизистую, вызывает язвы, боль при жевании, может спровоцировать развитие хронического воспаления или даже предраковых изменений слизистой. Такой зуб подлежит удалению. Попытки сошлифовать острый край, установить коронку обычно неэффективны из-за неправильного положения зуба. Удаление решает проблему полностью, травматизация щеки прекращается, слизистая заживает.
Сколько дней нельзя работать после удаления зуба мудрости?
После простого удаления прорезавшегося зуба большинство людей могут вернуться к работе на следующий день, особенно если работа не связана с физическими нагрузками. Дискомфорт умеренный, контролируется обезболивающими. После сложного удаления с разрезом десны рекомендуется взять 2-3 дня отдыха. Отек достигает максимума на 2-3 день, может быть ограничение открывания рта, боль. К концу недели большинство людей чувствуют себя хорошо. Тяжелый физический труд, спорт ограничиваются на неделю после любого удаления.
