Человек просыпается с пульсирующей болью в верхних зубах, особенно жевательных. Боль усиливается при наклоне головы вперед, при жевании, распространяется сразу на несколько зубов. Одновременно заложен нос, есть выделения, болит голова в области лба и щек. Первая мысль: срочно к стоматологу, воспалился нерв. Однако причина может быть совсем другой – гайморит, воспаление верхнечелюстной пазухи, которая находится прямо над корнями верхних зубов.
Связь между гайморитом и зубной болью настолько тесная, что пациенты часто обращаются не к тому специалисту. Стоматологи лечат здоровые зубы, не найдя причину боли, направляют к отоларингологу. ЛОР-врачи, наоборот, упускают одонтогенный (зубной) гайморит, когда инфекция из больного зуба попадает в пазуху. Правильная дифференциальная диагностика критически важна, так как лечение этих состояний радикально отличается. Ошибка приводит к затягиванию болезни, развитию осложнений, ненужным вмешательствам.
Анатомия верхнечелюстной пазухи
Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи представляют собой парные воздухоносные полости в толще верхней челюсти, расположенные по обе стороны от носа. Это самые крупные из придаточных пазух носа. Объем каждой пазухи составляет около 10-15 кубических сантиметров у взрослого человека. Пазухи выстланы слизистой оболочкой, похожей на слизистую носа, содержащей железы, выделяющие слизь. Функции пазух включают согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха, резонирование голоса, облегчение веса черепа.
Дно верхнечелюстной пазухи находится очень близко к корням верхних зубов, особенно премоляров и моляров (четвертого, пятого, шестого, седьмого зубов). У некоторых людей костная перегородка между корнями зубов и пазухой настолько тонкая, что составляет всего 1-2 миллиметра, иногда отсутствует полностью. Корни зубов могут выступать в полость пазухи, покрытые только слизистой оболочкой. Такая близость объясняет двустороннюю связь между заболеваниями зубов и пазух.
Соустье пазухи с полостью носа находится в верхней части медиальной стенки пазухи. Это небольшое отверстие диаметром несколько миллиметров обеспечивает вентиляцию пазухи и отток слизи. Расположение соустья в верхней части физиологически неудачно: отток слизи затруднен, она стекает вниз под действием силы тяжести, а выходить должна вверх. При отеке слизистой соустье легко блокируется, нарушается дренаж, в пазухе скапливается секрет, развивается воспаление.
Индивидуальная вариабельность анатомии велика. У одних людей пазухи большие, у других маленькие. Дно может располагаться выше или ниже. Толщина костной перегородки между корнями и пазухой различается. Эти особенности определяют предрасположенность к одонтогенному гаймориту или, наоборот, к зубной боли при синусите. Оценить индивидуальную анатомию можно на компьютерной томографии придаточных пазух носа.
Механизм зубной боли при гайморите
Воспаление слизистой оболочки пазухи приводит к ее отеку, утолщению, скоплению жидкости (экссудата) в полости. Объем содержимого пазухи увеличивается, давление внутри возрастает. Пазуха, изначально воздушная, заполняется слизью или гноем. Это повышенное давление передается на стенки пазухи, в том числе на нижнюю стенку, где проходят нервные окончания, иннервирующие верхние зубы.
Альвеолярный нерв (ветвь тройничного нерва) проходит в толще верхней челюсти, отдавая веточки к корням зубов. При воспалении в пазухе происходит раздражение нервных окончаний давлением, медиаторами воспаления, токсинами бактерий. Сигналы боли передаются от области пазухи по нервным волокнам, которые также иннервируют зубы. Мозг интерпретирует эти сигналы как зубную боль, хотя сами зубы здоровы.
Иррадиация боли (отраженная боль) при гайморите объясняется общностью иннервации. Тройничный нерв имеет три ветви: глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Верхнечелюстная ветвь иннервирует пазуху, верхние зубы, десны, небо, верхнюю губу. Воспаление в пазухе вызывает боль, которая может отдавать во все эти области. Поэтому при гайморите болят не только зубы, но и лоб, скулы, появляется чувство распирания в щеке.
Давление на рецепторы периодонта (ткани вокруг корня зуба) при повышении давления в пазухе создает ощущение, что болит именно зуб, хотя пульпа (нерв) здорова.
Характерные признаки зубной боли при гайморите
Множественность поражения является типичным признаком. При гайморите болят сразу несколько верхних зубов на стороне воспаленной пазухи, обычно жевательные (премоляры и моляры). Боль разлитая, пациент не может точно указать, какой именно зуб болит. Создается ощущение, что болят все верхние зубы с одной стороны или даже с обеих сторон при двустороннем гайморите. При пульпите болит конкретный зуб, пациент обычно может показать его.
Связь с положением тела характерна для синусита. Боль усиливается при наклоне головы вперед, при опускании головы вниз (завязывание шнурков, поднимание предметов с пола). Это происходит из-за увеличения давления в пазухе при изменении положения. При резких движениях головой боль нарастает. В положении лежа боль может уменьшаться или, наоборот, усиливаться в зависимости от положения головы и оттока содержимого пазухи.
Сопутствующие симптомы синусита помогают отличить от пульпита. При гайморите обязательно присутствуют: заложенность носа на стороне воспаления, слизистые или гнойные выделения из носа, снижение обоняния, чувство распирания или давления в области щеки, лба, головная боль, повышение температуры (при остром процессе), общее недомогание. Эти симптомы появляются раньше зубной боли или одновременно с ней.
Изменение боли при жевании и давлении отличается от пульпита. При гайморите жевание на больной стороне усиливает боль из-за повышения давления в пазухе при работе жевательных мышц. Перкуссия (постукивание) по верхним зубам болезненна, но одинаково на всех зубах, а не на конкретном. При пульпите перкуссия больного зуба резко болезненна, соседние зубы реагируют меньше или не реагируют.
Характерные признаки пульпита
Локализованная боль в конкретном зубе типична для пульпита. Пациент может указать пальцем на больной зуб. Боль острая, пульсирующая, нестерпимая при остром пульпите. При хроническом пульпите боль ноющая, периодическая, усиливается от раздражителей. Боль не распространяется на все верхние зубы одновременно, хотя может иррадиировать в ухо, висок, соседние зубы по ходу нерва.
Реакция на температурные раздражители характерна для пульпита. Холодное, горячее вызывают приступ боли, который сохраняется после устранения раздражителя (отсроченная боль). При гайморите температурные раздражители обычно не влияют на интенсивность боли. Если горячее усиливает боль в верхних зубах, скорее всего, это пульпит. Холодное при пульпите может временно облегчать боль при гнойном пульпите, что является диагностическим признаком.
Ночное усиление боли типично для пульпита. Боль усиливается вечером, ночью, мешает спать. Это связано с горизонтальным положением, приливом крови к голове, усилением давления в воспаленной пульпе. При гайморите боль может быть и днем, и ночью, не имеет четкой суточной динамики, хотя может усиливаться вечером из-за накопления усталости, отека слизистых.
Наличие кариозной полости, большой пломбы, коронки на зубе говорит в пользу пульпита. При гайморите болят внешне здоровые зубы без видимых повреждений.
Одонтогенный гайморит
Одонтогенный гайморит развивается, когда инфекция из больного зуба проникает в верхнечелюстную пазуху. Причиной может быть периодонтит (воспаление тканей вокруг корня), периостит (флюс), киста корня зуба, прорастающая в пазуху, перфорация дна пазухи при удалении зуба или лечении корневых каналов, попадание пломбировочного материала в пазуху, имплантация в область дна пазухи без достаточной костной ткани.
Клиническая картина одонтогенного гайморита имеет особенности. Заболевание обычно одностороннее. Начинается с зубной боли, затем присоединяются симптомы синусита: заложенность носа, выделения (часто с неприятным запахом), боль в области щеки. Односторонние гнойные выделения с гнилостным запахом характерны для одонтогенной инфекции. Температура может быть субфебрильной или нормальной при хроническом процессе.
Диагностика одонтогенного гайморита требует комплексного подхода. Необходимы осмотр стоматолога, рентген зубов (прицельные снимки, панорамный снимок), компьютерная томография придаточных пазух носа. КТ показывает состояние пазухи, наличие жидкости, утолщение слизистой, а также состояние корней зубов, наличие кист, инородных тел. Только по совокупности данных можно установить связь между зубом и гайморитом.
Лечение одонтогенного гайморита включает устранение зубного очага инфекции и лечение синусита. Причинный зуб либо лечат (эндодонтическое лечение каналов, удаление кисты), либо удаляют, если спасти невозможно. Одновременно назначают антибиотики, противовоспалительные препараты, местные деконгестанты. При необходимости ЛОР-врач проводит пункцию пазухи для эвакуации гноя, промывания. Без устранения зубной причины гайморит не вылечить, будут постоянные рецидивы.
Диагностика: к какому врачу обратиться
Первичный осмотр лучше начать со стоматолога, если боль локализована преимущественно в зубах. Стоматолог осмотрит полость рта, проверит зубы на наличие кариеса, пломб, коронок, проведет перкуссию, термопробы, электроодонтодиагностику (проверка жизнеспособности пульпы). Если найден причинный зуб с глубоким кариесом, реакцией на температуру, снижением чувствительности пульпы, диагноз пульпит или периодонтит вероятен.
Рентгенологическое обследование критично для дифференциальной диагностики. Панорамный снимок покажет состояние всех зубов и частично придаточные пазухи носа. Прицельные снимки зубов помогут выявить периодонтит, кисты. Однако для полноценной оценки пазух нужна компьютерная томография, которая показывает костные структуры, мягкие ткани, содержимое пазух.
Консультация отоларинголога необходима при наличии симптомов синусита: заложенность носа, выделения, боль в области пазух, головная боль. ЛОР проведет переднюю риноскопию (осмотр полости носа), оценит состояние слизистой, наличие выделений, отека. Назначит рентген или КТ придаточных пазух, при необходимости эндоскопию носа. По результатам обследования поставит диагноз синусит и определит тактику лечения.
Компьютерная томография лицевого скелета является золотым стандартом диагностики, показывая одновременно состояние зубов, корней, пазух, костных структур. Позволяет выявить одонтогенный гайморит, перфорацию дна пазухи, инородные тела.
Дифференциальная диагностика
Пульпит одного зуба или гайморит можно различить по совокупности признаков. Для пульпита характерны: боль в конкретном зубе, который пациент может указать; наличие глубокого кариеса, большой пломбы на этом зубе; реакция на холодное, горячее с отсроченной болью; усиление боли ночью; резкая боль при перкуссии конкретного зуба; отсутствие симптомов синусита (нет выделений из носа, заложенности). Для гайморита типичны: боль в нескольких верхних зубах одновременно; усиление при наклоне головы; заложенность носа, выделения; боль в области щеки, лба; общее недомогание, температура; зубы внешне здоровые.
Сочетанная патология встречается, когда есть и пульпит, и гайморит одновременно. Например, обострение хронического периодонтита спровоцировало одонтогенный гайморит. Или на фоне вирусного синусита обострился хронический пульпит. В таких случаях симптомы смешанные, диагностика затруднена. Требуется тщательное обследование, КТ, консультация обоих специалистов. Лечение комплексное: устранение зубной патологии и лечение синусита.
Алгоритм действий при боли в верхних зубах: оцените наличие симптомов синусита (заложенность носа, выделения). Если есть, обратитесь к ЛОРу или стоматологу для комплексной диагностики. Попробуйте наклонить голову вперед: если боль усилилась, вероятнее гайморит. Оцените, болит один зуб или несколько: если несколько, вероятнее синусит. Примите сосудосуживающие капли в нос: если боль уменьшилась, скорее всего, синусит. Не занимайтесь самолечением, правильный диагноз поставит врач.
Лечение зубной боли при гайморите
Медикаментозная терапия синусита включает несколько групп препаратов. Антибиотики назначают при бактериальном гайморите: амоксициллин с клавулановой кислотой, азитромицин, доксициклин курсом 7-10 дней. При вирусном синусите антибиотики не нужны. Местные деконгестанты (сосудосуживающие капли: ксилометазолин, оксиметазолин) уменьшают отек слизистой, восстанавливают проходимость соустья, улучшают отток из пазухи. Используют 5-7 дней, не дольше, чтобы избежать привыкания.
Противовоспалительные и обезболивающие препараты облегчают симптомы. Ибупрофен, парацетамол уменьшают боль, снижают температуру, обладают противовоспалительным действием. Принимают по необходимости, но не более 5-7 дней подряд. Муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин) разжижают густую слизь, облегчают ее эвакуацию из пазухи. Местные глюкокортикоиды (мометазон, флутиказон) в виде назальных спреев уменьшают воспаление, отек слизистой.
Промывание носа солевыми растворами (физиологический раствор, морская вода) помогает очистить полость носа от слизи, корок, увлажняет слизистую. Процедуру проводят 3-4 раза в день. Можно использовать готовые спреи или делать промывание из чайника, спринцовки. Важна правильная техника: голову наклоняют вперед и в сторону, раствор вливают в верхнюю ноздрю, он вытекает из нижней, омывая полость носа.
Пункция верхнечелюстной пазухи проводится при гнойном гайморите с выраженной интоксикацией, сильной боли, неэффективности консервативного лечения. Врач под местной анестезией прокалывает стенку пазухи, эвакуирует гной, промывает антисептиками, вводит антибиотики.
Лечение пульпита
Эндодонтическое лечение является единственным радикальным методом лечения пульпита. Под местной анестезией врач удаляет воспаленную пульпу из полости зуба и корневых каналов. Очищает каналы специальными инструментами, промывает антисептиками, придает правильную форму. Пломбирует каналы герметично до верхушки корня гуттаперчей или другим материалом. Устанавливает постоянную пломбу на коронковую часть. Процедура занимает одно или несколько посещений в зависимости от сложности.
Витальная ампутация (удаление коронковой пульпы с сохранением корневой) применяется редко при обратимом пульпите, травме зуба у молодых пациентов с несформированными корнями. Метод требует строгих показаний, не всегда успешен. Чаще проводят полную экстирпацию (удаление) пульпы. Девитальная экстирпация с предварительным умерщвлением пульпы мышьяковистой пастой практически не применяется из-за токсичности мышьяка, длительности лечения.
Качество эндодонтического лечения определяет долгосрочный прогноз. Каналы должны быть запломбированы до верхушки корня без пустот, пломбировочный материал не должен выходить за пределы корня. Контролируется рентгеновским снимком. Некачественное лечение каналов приводит к периодонтиту, образованию кисты, повторному воспалению, необходимости перелечивания или удаления зуба.
Удаление зуба проводится, если спасти его невозможно: полное разрушение коронки, непроходимые или сильно искривленные каналы, которые невозможно качественно обработать, вертикальный перелом корня, тяжелый периодонтит с разрушением кости, зуб является источником одонтогенного гайморита или другой инфекции. После удаления планируют протезирование для восстановления функции и эстетики.
Профилактика проблем
Профилактика кариеса и пульпита включает регулярную гигиену полости рта, чистку зубов дважды в день фторированной пастой, использование зубной нити, ополаскивателей. Профессиональная гигиена у стоматолога каждые 6 месяцев удаляет зубной камень, предотвращает развитие кариеса. Своевременное лечение кариеса на ранних стадиях не дает ему дойти до пульпы. Регулярные профилактические осмотры выявляют проблемы на ранней стадии.
Профилактика синусита включает укрепление иммунитета, закаливание, достаточный сон, сбалансированное питание, физическую активность. Своевременное лечение ОРВИ, ринита не дает инфекции распространиться на пазухи. Правильное сморкание (каждую ноздрю по очереди, без сильного напряжения) предотвращает заброс инфицированной слизи в пазухи. Промывание носа солевыми растворами в сезон простуд увлажняет слизистую, смывает вирусы и бактерии.
Коррекция анатомических аномалий носа может потребоваться для профилактики рецидивирующего синусита. Искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы нарушают носовое дыхание, вентиляцию пазух. Хирургическая коррекция (септопластика, полипэктомия) восстанавливает нормальную анатомию, снижает частоту синуситов. Решение о операции принимается совместно с ЛОР-врачом при неэффективности консервативного лечения.
Избегание переохлаждения, адекватное лечение аллергического ринита, отказ от курения снижают риск воспаления пазух. Влажный воздух в помещении предотвращает пересыхание слизистых.
Когда нужна срочная помощь
Осложнения гайморита требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Орбитальные осложнения развиваются при распространении инфекции на глазницу через тонкую костную стенку. Проявляются отеком век, выпячиванием глазного яблока (экзофтальм), ограничением движений глаза, двоением, снижением зрения. Возможен абсцесс орбиты, тромбоз вен орбиты. Требуется срочная госпитализация, массивная антибиотикотерапия, иногда хирургическое вмешательство.
Внутричерепные осложнения включают менингит (воспаление мозговых оболочек), абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов. Развиваются при распространении инфекции через костные дефекты или по венозным сосудам. Проявляются сильной головной болью, высокой температурой, рвотой, нарушением сознания, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой. Это жизнеугрожающие состояния, требующие немедленной госпитализации в нейрохирургическое или инфекционное отделение.
Признаки тяжелого течения, требующие срочной консультации: сильная головная боль, не купирующаяся обезболивающими; высокая температура выше 39 градусов, не снижающаяся жаропонижающими; отек, покраснение щеки, века; нарушение зрения, двоение; спутанность сознания, заторможенность; интенсивная зубная боль, не реагирующая на анальгетики; выраженный отек десны, лица; затруднение дыхания. При таких симптомах вызывайте скорую помощь или срочно обращайтесь в стационар.
Часто задаваемые вопросы
Может ли гайморит вызвать боль в нижних зубах?
Нет, гайморит поражает верхнечелюстную пазуху, которая находится только в верхней челюсти над корнями верхних зубов. Боль при гайморите локализуется в верхних зубах, особенно жевательных (четвертом, пятом, шестом, седьмом). Если болят нижние зубы, это не связано с гайморитом, причину нужно искать в самих зубах (кариес, пульпит, периодонтит) или других заболеваниях (невралгия тройничного нерва, заболевания височно-нижнечелюстного сустава). Исключение составляет иррадиация боли, но при гайморите она обычно идет вверх и в область лба, а не вниз.
Как быстро понять, гайморит это или пульпит?
Ключевые различия: при гайморите болят несколько верхних зубов сразу, есть заложенность носа и выделения, боль усиливается при наклоне головы. При пульпите болит один конкретный зуб, есть реакция на холодное/горячее, боль усиливается ночью, насморка нет. Если сомневаетесь, примите сосудосуживающие капли в нос: при гайморите боль может уменьшиться через 10-15 минут, при пульпите не изменится. Надежно различить может только врач после осмотра и рентгенологического обследования. Не затягивайте с визитом к специалисту.
Нужно ли лечить зубы, если боль вызвана гайморитом?
Если зубы здоровы, а боль связана только с гайморитом, лечить зубы не нужно. После излечения синусита зубная боль пройдет сама. Однако важно убедиться, что зубы действительно здоровы. Стоматолог должен осмотреть их, провести необходимые тесты, сделать рентген. Если обнаружен кариес, пульпит или периодонтит, зубы нужно лечить независимо от гайморита. Более того, больной зуб мог стать причиной одонтогенного гайморита, и без устранения зубного очага синусит не вылечить.
Можно ли греть лицо при боли в зубах и пазухах?
Нельзя! Прогревание при гнойном воспалении (гайморит, пульпит, периостит) категорически противопоказано. Тепло усиливает кровообращение, ускоряет размножение бактерий, способствует распространению инфекции, может привести к абсцессу, флегмоне, сепсису. Не прикладывайте грелку, горячие компрессы, не посещайте баню, сауну при зубной боли или симптомах синусита. Холод, наоборот, может временно уменьшить боль и отек. Но основное лечение должен назначить врач после установления диагноза. Самолечение опасно.
Сколько времени проходит зубная боль после лечения гайморита?
При правильном лечении гайморита зубная боль обычно уменьшается в течение 2-3 дней после начала терапии и полностью проходит за 5-7 дней. Сосудосуживающие капли дают облегчение уже через несколько часов, восстанавливая отток из пазухи и снижая давление. Антибиотики начинают действовать через 24-48 часов. Если через неделю адекватного лечения синусита зубная боль сохраняется, нужно обратиться к стоматологу: возможно, есть сопутствующая зубная патология или развился одонтогенный гайморит, требующий устранения зубного очага инфекции.
