Можно ли сохранить нерв зуба при глубоком кариесе

Ещё недавно глубокий кариес часто заканчивался одним сценарием: нерв удаляли, каналы пломбировали, а зуб позже накрывали коронкой. Сегодня подход изменился. Если пульпа (так врачи называют нерв зуба вместе с сосудами) жива и воспаление не зашло слишком далеко, её стараются сохранить. Европейское и американское общества эндодонтистов в своих рекомендациях прямо называют сохранение живой пульпы предпочтительным вариантом там, где это возможно. Разбираем, что значит "сохранить нерв", какими методами это делают, кому они подходят и почему живой зуб служит дольше.

Зачем сохранять нерв, если его можно удалить

Удаление нерва – надёжная и отработанная процедура, и в ряде случаев она единственно верная. Но у зуба без пульпы есть особенности, которые стоит учитывать.

Есть и ещё один аргумент: каналы, однажды запломбированные, со временем иногда приходится перелечивать. Сохранённая пульпа такого риска не несёт. Поэтому если у врача есть выбор, он склоняется к тому, чтобы оставить зуб живым.

Что происходит при глубоком кариесе

Кариес начинается в эмали и постепенно продвигается вглубь, в дентин. Дентин пронизан тончайшими канальцами, по которым раздражение передаётся к пульпе. Пока между кариесом и пульпой остаётся достаточный слой здорового дентина, нерв реагирует обратимо: зуб может кратковременно болеть от холодного или сладкого, но боль быстро проходит после устранения раздражителя.

Когда кариес подходит почти вплотную к пульпе, в ней начинается воспаление. На первых этапах оно ещё обратимо. Если убрать инфицированные ткани и надёжно закрыть зуб, пульпа успокаивается и восстанавливается. Если же бактерии проникают глубже, воспаление становится необратимым, и часть пульпы погибает. Задача врача – определить, на какой стадии находится процесс и сколько живой ткани можно спасти.

Как врач понимает, можно ли сохранить пульпу

Решение складывается из нескольких источников информации. Ни один из них сам по себе не даёт окончательного ответа, но вместе они позволяют оценить шансы.

Характер боли

Врач подробно расспрашивает, когда и как болит зуб. Боль от холодного или сладкого, которая проходит за несколько секунд, говорит в пользу обратимого состояния. Самопроизвольная боль, особенно ночная, долгая реакция на горячее, боль, отдающая в ухо или висок, указывают на более глубокое воспаление.

Тесты на чувствительность

Зуб проверяют холодом и, при необходимости, слабым электрическим током (электроодонтодиагностика). Реакция показывает, жива ли пульпа и насколько выражено воспаление.

Снимки

На прицельном снимке оценивают глубину кариеса, его расстояние до пульпы и состояние тканей вокруг верхушки корня. Если у верхушки уже есть очаг, пульпа, скорее всего, погибла, и сохранять её поздно. Для детального анализа используют рентгенологическую диагностику.

Осмотр пульпы во время лечения

Самая точная информация появляется, когда врач уже удалил кариес и видит пульпу под увеличением. Здоровая ткань выглядит плотной, розовой, умеренно кровоточит. Если кровотечение удаётся остановить антисептиком за несколько минут, это хороший признак. Если кровь не останавливается, ткань выглядит рыхлой или серой, значит, воспаление идёт глубже, и врач удаляет больше пульпы или переходит к лечению каналов.

Методы сохранения нерва: от мягких к более сложным

Методы различаются тем, сколько пульпы затрагивает врач. Выбор делают по ситуации, а иногда меняют прямо во время лечения, если картина оказалась иной, чем ожидалось.

Все эти методы относятся к терапевтическому лечению зубов. Если ни один не подходит, врач проводит полное удаление нерва и лечение каналов.

Какие материалы используют

Успех сохранения пульпы во многом определяется материалом, которым её покрывают. Он должен быть совместим с живыми тканями, обладать антибактериальным действием и стимулировать образование дентина.

Кальций-силикатные цементы

Сегодня основной выбор – материалы на основе силикатов кальция: МТА (минерал-триоксид-агрегат) и родственные биокерамические цементы. Они хорошо переносятся тканями, создают щелочную среду, неблагоприятную для бактерий, и способствуют формированию плотного дентинного мостика. Исследования показывают, что результаты с такими материалами стабильнее, чем со старыми методами.

Гидроксид кальция

Классический материал, который использовался десятилетиями. Он тоже стимулирует образование дентина, но мостик под ним бывает пористым, а сам материал со временем рассасывается. Поэтому для прямого покрытия пульпы сейчас чаще выбирают кальций-силикатные цементы.

Условия, без которых метод не работает

Сохранение живой пульпы чувствительно к технике. Небольшое упущение может свести результат на нет, поэтому протокол здесь строже, чем при обычном лечении кариеса.

• Изоляция коффердамом. Попадание слюны в открытую пульпу означает попадание бактерий. Латексная завеса защищает рабочее поле.
• Увеличение. Оценка цвета пульпы, характера кровотечения и границ воспаления требует хорошей видимости. При лечении под микроскопом врач видит пульпу в деталях и точнее решает, сколько ткани удалять.
• Контроль кровотечения. Кровь останавливают раствором антисептика, а время до остановки служит индикатором состояния пульпы.
• Бережное удаление тканей. Инструментами работают с охлаждением, без перегрева, который сам по себе способен повредить пульпу.
• Немедленная герметичная реставрация. Зуб закрывают постоянной пломбой или вкладкой в то же посещение или в ближайшее время.

В "Апексе" случаи с глубоким кариесом и пограничным состоянием пульпы берёт Павел Андреевич Шмидт – стоматолог-терапевт и эндодонтист, который работает с операционным микроскопом и коффердамом.

Особый случай: молодые постоянные зубы

У подростков корни недавно прорезавшихся постоянных зубов ещё не до конца сформированы: стенки тонкие, верхушка широко открыта. Если в таком зубе удалить нерв полностью, корень перестанет расти и останется тонким и хрупким. Поэтому у молодых пациентов сохранение хотя бы корневой части пульпы особенно ценно: живая пульпа позволяет корню дорасти и укрепиться. Здесь методы пульпотомии используют особенно активно, а наблюдение ведут до полного формирования корня.

Когда нерв сохранить нельзя

Методы сохранения пульпы расширили возможности, но у них есть границы. Честная оценка здесь важнее желания обойтись без лечения каналов.

В этих случаях проводят эндодонтическое лечение. Это не плохой исход: зуб с качественно пролеченными каналами и правильным восстановлением служит долгие годы.

Что ощущается после лечения и как следить за зубом

После процедуры зуб может несколько дней реагировать на холодное, иногда слегка ныть при накусывании. Это нормальная реакция пульпы на вмешательство, и она постепенно затихает. Настораживать должны нарастающая боль, ночные приступы, отёк или долгая реакция на горячее: тогда нужно показаться врачу.

Если пульпа всё-таки погибнет, это обычно проявляется в первые месяцы. Тогда проводят лечение каналов, и опыт показывает, что после попытки сохранения пульпы оно проходит так же, как обычно. Поэтому попытка сохранить нерв не закрывает путь к стандартному лечению.

Насколько надёжен результат

По данным клинических исследований, при правильно выбранных показаниях и современном протоколе пульпа сохраняет жизнеспособность в большинстве случаев. Лучшие результаты получают при непрямом покрытии и пульпотомии с кальций-силикатными материалами. Важнее всего, чтобы показания были оценены верно, а реставрация сверху оставалась герметичной долгие годы.

Как не довести до глубокого кариеса

Лучший способ сохранить нерв – не допустить, чтобы кариес подошёл к нему вплотную. Для этого достаточно регулярных осмотров: средний кариес лечится быстро и без риска для пульпы. Особенно внимательно стоит относиться к старым пломбам: под ними кариес часто развивается незаметно и обнаруживается, когда уже близко к нерву.

Что важно запомнить

• При глубоком кариесе нерв часто можно сохранить, если пульпа жива и воспаление не зашло глубоко.
• Методы различаются объёмом вмешательства: от непрямого покрытия пульпы до удаления её коронковой части.
• Лучшие результаты дают кальций-силикатные материалы при условии изоляции, увеличения и герметичной пломбы.
• Если пульпа погибла или воспаление распространилось на корень, проводят лечение каналов.
• После сохранения пульпы зуб наблюдают на контрольных визитах в течение года.